Tener en mente la alarma de un evento isquémico cerebral es una práctica mínima que debemos tener como humanos, son signos tan sencillos y evidentes que nos ayudarán a reconocer a una persona en peligro, salvarla la vida o limitar el daño y mejorar la capacidad funcional en el futuro. Hoy vamos a revisar de qué se tratan los Ictus, y ¿Cómo identificarlos?
El infarto cerebral se define por las características clínicas que lo preceden: Deterioro neurológico abrupto, el cual puede ser localizado (focalizable) de un presunto origen vascular con una duración de más de 24 horas. Esta definición deja de lado a los eventos isquémicos transitorios y a aquellos que son identificados de manera incidental en estudios de imagen. Los estudios angiográficos demuestran un 80% de oclusión arterial en los infartos cerebrales. Es importante tener esto en cuenta ya que podemos observar deterioro neurológico progresivo de presunto origen vascular, lo que actualmente conocemos como demencia vascular, por eventos isquémicos repetidos.
Los eventos isquémicos cerebrales (EIC) se consideran un problema de salud pública, con datos de los últimos 50 años del estudio Framingham, se reportan algo cercano a 750 mil episodios anuales, siendo la tercera causa de muerte y la primera en causar incapacidad de origen neurológico. Conforme nuestra población actual comienza a predominar en el extremo del ocaso de la vida los infartos cerebrales son más frecuentes y cabe la posibilidad de que al recuperarse queden con cierta dependencia de los cuidadores.
Se describen el 44% como hombres, entre los factores de riesgo con lo que cuentan los casos reportados, se encuentran el aumento en la presión arterial media, niveles elevados de colesterol, hipertensión arterial sistémica, fumadores, los cuales al mejorar, el pronóstico se clarifica. Si bien en pocos estudios se describe el estado económico de la población, deberíamos analizar a nuestra comunidad cripto, dado que nos comportamos como una economía emergente, es tiempo de ir evaluando nuestra nación para enfermedades crónicas, ya que en los países de ingresos bajos a medios la incidencia se mantiene. Hay otras variables como el índice de masa corporal, diabetes tipo 2 y fibrilación auricular, que son padecimientos que aumentan el riesgo con el tiempo y empeoran el pronóstico a largo plazo.
Afortunadamente de 1990-2010, la incidencia de los EIC ha disminuído un 13% y 19% para eventos hemorrágicos, en un análisis del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). En este estudio se evaluaron 14357 pacientes con 55.4% mujeres y edad media de 54 años, al realizar análisis por subgrupos se encontró una reducción del 32% en los infartos cerebrales en el grupo poblacional de más de 65 años. Es importante considerar que a diferencia del estudio Framingham, en este estudio la mayoría son mujeres y en el grupo que parece tener reducción se tiene mayor número de prescripción de fármacos antihipertensivos, lo que podría ayudar a modificar el desenlace y la prevención. Si bien es un evento incidental, es una buena noticia tener un futuro más prometedor en el tratamiento de éstos padecimientos.
La historia de los eventos isquémicos ha cambiado desde 1995, en el punto en el que se introdujo la teoría de la canalización y trombolisis cerebral. Como el nombre en sus raíces nos remonta, se refiere al acto directo de destruir el coágulo recién formado en el cerebro, lo que podría reducir el riesgo de daño y las consecuencias posteriores de la muerte neuronal. El activador del plasminógeno tisular humano recombinante, comenzó sus estudios en fases abiertas en los primeros 90 y 180 minutos tras el inicio de la clínica, lo que llevó al nacimiento del estudio que hasta hoy, dicta la mejoría de cientos de miles de pacientes, logrando una mínima o nula incapacidad a los 3 meses, si el medicamento era perfundido en las 3 primeras horas. Esto ha sido de los descubrimientos más importantes y aventurados en medicina, lo que introdujo las clínicas de “Stroke” en todo el mundo o código CEREBRO en México para atender a los pacientes inmediatamente tras su llegada a los servicios de urgencias.
Si bien la trombolisis ha cambiado el abordaje de nuestros pacientes, también la medicina invasiva ha ido ganando terreno con el tiempo, experiencia y perfección, el estudio que viene a mi memoria al escribir estas palabras es el TOPMOST, que introduce una ventana de oportunidad para los pacientes con infartos en la región posterior del cerebro. Hoy afortunadamente tenemos la disyuntiva de qué será lo mejor, si utilizar medicina invasiva o no invasiva, claro está que en estos momentos existen modelos de inteligencia artificial que se encuentran aprendiendo de imágenes neurológicas por resonancia magnética y tomografías de encéfalo, hecho que nos permitirá en tiempo real tomar mejores decisiones para nuestros pacientes.
Para nuestros lectores que se apasionan por la clínica y que van conociendo un poco más de medicina o se encuentran en formación, lo publicado en JAMA, Clinicians Corners, han sido piezas de información que me han permitido comprender y analizar aspectos que dan un gran poder diagnóstico, con base en sensibilidad y especificidad.
Con todo y lo que tenemos de neuroimagen y los procesos de diagnóstico actuales, la clínica será nuestra mejor guía, ya que como leíamos unas líneas previas, los 180 minutos son el umbral de seguridad para minimizar el daño, aunque en los últimos años se ha acrecentado a las 4.5 h e incluso 9 horas para algunos pacientes muy seleccionados. Todos tenemos esta responsabilidad al identificar los primeros síntomas de un paciente sufriendo isquemia cerebral, ya que el tiempo mejorará el pronóstico de nuestros familiares, amigos o pacientes.
Existen tres puntos extremadamente sensibles para el diagnóstico de un evento en curso, la parálisis facial, habla incoherente y paresia (disminución en la fuerza de un miembro), alcanzando un 100% de sensibilidad y 88% de especificidad y un valor predictivo positivo de 7.9.
Tenemos además algunas variaciones con base en The National Institutes of Health Stroke Scale, como la de los Ángeles, en la se incluye la fuerza de prensión, alteración de la conciencia, síncope, crisis convulsivas, cefalea, mejorando la especificidad al 97% y disminuyendo al 91% la sensibilidad. Esto es mejor, dado que tenemos una cantidad importante de imitaciones de eventos isquémicos, los cuales pueden ser eventos hemorrágicos, infecciones, hipoglucemia, tumor intracraneal u otras alteraciones metabólicas.
El estudio realizado por Shuya y los investigadores de RAISE, se basa en un estudio comparativo entre un reteplase vs alteplase, 4.5 horas después del inicio de los síntomas. La intención se basa en la experiencia obtenida con tenecteplase, medicamento actualmente aprobado para los pacientes candidatos con eventos isquémicos en la ventana de 270 minutos. En el estudio fase II se obtuvieron excelentes resultados en cuanto a la mejoría clínica y en el desenlace funcional. En pacientes de 18 a 80 años, que fueran elegibles para el uso de terapia trombolítica, para el desenlace se evaluaron las escalas de Rankin (daño) y NIHSS (funcional), con el objetivo de tener una escala de 0 o 1 en Rankin a los 90 días. En cuanto a la seguridad se evalúo el riesgo de hemorragia cerebral, hemorragia grave, muerte por cualquier causa. En un total de 1412 pacientes, con una edad media 63 años, 70.5% hombres, la respuesta fue alcanzada en el 79.5% (reteplase) vs 70.4% en el grupo de control (alteplase), para una respuesta secundaria (buena), fue del 85.3% vs 79.8%. En cuánto a las complicaciones, se presentaron en el 2.4% de los pacientes con reteplase y 2% en los de alteplase. Al ajustar los datos se reporta que el evento hemorrágico intracraneal fue más frecuente en reteplase 7.7% vs 4.9% y de hemorragia no masiva de 5.4% vs 2.4%
Esta es una gráfica arborizada, en la cual vemos una línea de tendencia hacia la significancia clínica, entre más se encuentre sobre el nombre, sin tocar la principal se considera a favor de la respuesta. Se interpreta que el beneficio es mayor en varones, de más de 60 años, con escalas en NIHSS mayores a 7 y tiempo menor a 3 horas.
En conclusión el estudio me parece con un excelente diseño, los estudios comparativos siempre son difíciles de realizar por los posibles efectos adversos que subyacen, sin embargo el beneficio es un hecho, sin embargo si logramos observar una tendencia en la hemorragia en el caso de reteplase. No realizó cambios en mi práctica clínica, pero es una herramienta más en mi arsenal de tratamiento del día a día.
Snapshot: ADP-006: Establishing a Data Working Group (Pasada). Sin cambios
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