¿Qué es la Apnea Obstructiva del Sueño?

Introducción

Estimada y querida Nación Bankless

Durante la semana pasada estuve reflexionando sobre la importancia del sueño y de los desenlaces caóticos, pero posibles que tiene este período sobre la calidad de vida de nuestros pacientes, amigos y DAOistas. Es por eso que hoy revisaremos un poco del sueño, de sus características y una enfermedad frecuente y tal vez olvidada. Así que arrancamos:

Somnus, en latín, se refiere al estado y a los eventos fisiológicos que ocurren en este estado de consciencia. Se trata de un intrincado sistema de conexiones neuronales al inhibir el núcleo del sistema ascendente de activación reticular (SAAR) mediado por las neuronas del hipotálamo en el área preóptica (APO), el núcleo talámico reticular y el núcleo acumbes. Las neuronas del APO secretan neurotransmisores inhibidores (GABA y Galanina) para activar el SAAR, disminuyendo la liberación de orexina, serotonina, noradrenalina, acetilcolina. Al inhibir la secreción de estos neurotransmisores excitatorios del SAAR, los pacientes no despiertan, sin embargo se mantienen activos el sistema cardiovascular y respiratorio.

**Figura:** Las neuronas del POA liberan GABA para inhibir las neuronas de los núcleos ARAS. GABA de POA activa MTN

Durante estos magníficos momentos tenemos dos ciclos importantes, el de movimientos oculares rápido, que al correr un estudio electroencefalográfico, encontramos asincronía y desorganización generalizada, al contrario en el que no tiene movimiento ocular rápido encontramos actividad sincronizada y organizada. Estos períodos del sueño tienen además subsegmentos en los cuales tenemos los sueños y los descensos en la actividad cerebral para un descanso completo. Es magnífico como todo tiene que mantenerse en comunicación, incluso con procesos inhibitorios.

El sueño, una de las herramientas que tenemos a lo largo de la vida de la cual sabemos muy poco, para muchos de nosotros se trata de introspección, descanso y recuperación de energía, conocemos condiciones físicas que lo pueden acortar, alterar o incluso fragmentar, pero es poco conocida una afección que al día de hoy afecta a mil millones de personas en todo el mundo: La apnea obstructiva del sueño (OSA).

En la última semana, salió publicado el artículo del uso de Tirzapatide para el tratamiento de la Obesidad y la apnea de sueño, el cual revisaremos más adelante, pero considero relevante escribir acerca de la importancia de los trastornos del sueño asociados a la fragmentación derivada de la falla respiratoria.

Apnea Obstructiva del Sueño

Se trata de un padecimiento onírico caracterizado por pausas repetidas en la ventilación o episodios de ventilación superficial (ineficiente) durante el sueño. Estas pausas en el mecanismo de entrada y salida de aire provocan una disminución en la cantidad de oxígeno en la sangre y/o acumulación de dióxido de carbono que desencadena fenómenos de estrés en múltiples formas, causando síntomas a veces imperceptibles o comunes como la somnolencia, hipertensión arterial, irritabilidad y distracción, hasta problemas más relevantes como eventos isquémicos coronarios o cerebrales, dejando secuelas importantes en la vida de los pacientes.

(B) Edad media de la población total por año y ubicación geográfica

De los padecimientos hasta el momento descritos, el grueso de la población presenta eventos de Apnea de Sueño leves, lo cuales son catalogados por el índice de apnea-hipopnea, que oscilan desde el 7.8% en Hong Kong hasta 77.2% en Malasia. El 40% de la personas con un índice de masa corporal mayor a 30 han tenido resultados positivos a las pruebas de apnea de sueño, sin embargo, los estudios hasta el momento basado en factores de riesgo diferentes a la obesidad no han sido claros, ya que la raza, estado socioeconómico y perfil étnico varían en las regiones de un mismo país, sin embargo, los hombres con un índice de masa corporal elevado son más proclives a presentar apnea de sueño en comparación con su contraparte mujer.

El estrechamiento de las vías respiratorias superiores es común en pacientes con AOS. Esto puede ser el resultado de un paladar blando largo, agrandamiento de la lengua y de la pared faríngea y una posición más inferior y posterior del hueso hioides, comúnmente debido a la deposición de grasa, o de características esqueléticas que incluyen retrognatia mandibular y una longitud mandibular o maxilar más corta

Hasta hoy no tenemos un solo evento fisiopatológico que explique por completo el desenlace en en la OSA y en el 60% de los pacientes podemos encontrar varios de ellos, pero lo eventos fisiológicos más importantes, son los siguientes:

Una vía aérea pequeña, anatómicamente colapsable que puede estar en relación con la obesidad. El aumento de la cantidad de grasa alrededor de la lengua y la faringe, la hace más colapsable, obstruyendo la vía aérea durante el sueño.
Disminución en la capacidad de respuesta de los músculos dilatadores.
Capacidad disminuída para despertar
Aumento en la sensibilidad del sistema ventilatorio de control

La importancia de la apnea obstructiva del sueño radica en la productividad de los individuos, disminuyendo la capacidad que tienen para realizar el trabajo, aumento en la cantidad de accidentes automovilísticos y accidentes de trabajo, con un costo aproximado de pérdidas industriales de $6366 dólares por paciente no diagnosticado, aproximándose a los 49.5 mil millones de dólares para diagnosticar y tratar a cada individuo, ahorrando un estimado de 100 mil millones de dólares si el tamizaje, diagnóstico y tratamiento se pudiera ofrecer a cada individuo. En cuanto a padecimientos crónicos y con desenlaces inapropiados, en una cohorte, los pacientes que presentan más de 11 eventos por hora, en comparación con los que tienen 1.4 eventos por hora, tienen una incidencia mayor de enfermedad cardiovascular, falla cardíaca, infarto cerebral, infarto agudo al miocardio y disritmias, por mencionar algunos, un hecho que al ser pacientes jóvenes y en edad reproductiva, tiene impactos catastróficos en la calidad de vida y salud laboral.

Evaluación y Diagnóstico

La evaluación debe considerarse en todos los pacientes que se encuentran somnolientos, roncan muy fuerte, sensación de fatiga y sueño no reparador, ahogo durante el sueño, cefalea matutina, nocturia, sensación de boca seca al despertar, entre otros que derivan de problemas cardiovasculares por el estrés de la hipoxia.. Síntomas que para muchos de nosotros pasan desapercibidos o incluso los consideramos irrelevantes. Lo más importante es la sospecha diagnóstica e inundar de conocimiento a los médicos de primer contacto y por supuesto a nuestra comunidad DeSci, para que tengan en mente estos padecimientos en la primera línea de defensa. Si consideramos la importancia de esta perspectiva fisiopatológica, para VitaDAO, CerebrumDAO y AthenaDAO estarían interesados en propuestas que mejoren el sueño y prolonguen la vida, la salud cerebral y salud de la mujer, tanto en general como reproductiva.

El diagnóstico se basa en la realización de test de somnolencia como el de Epworth o Stop-BANG, los cuales tienen un alto grado de concordancia para el tamizaje, posterior a tener a un paciente perfilado, se realiza una polisomnografía en donde sea detectado una apnea, definida por el cese de la ventilación por 10 segundos, hipopnea como reducción del flujo de ventilación en 30% provocando disminución en la oxihemoglobina en 3% o con evidencia de intentos de despertar. La gravedad del padecimiento se basa en el índice que resulta de estas pausas permitiendo clasificar el riesgo y el tratamiento de los pacientes.

La alteraciones en el sueño causan estrés oxidativo, activación del sistema nervioso simpático y del eje hipotálamo-hipofisis-corteza drenal, aumento de la carga del corazón, generando un bucle de actividad adrenérgica e inflamación sostenida.

Tratamiento

Los cambios en el comportamiento de los pacientes son esenciales, en principio dejar todo aquello que puede provocar sueño fragmentado como el uso de alcohol, dormir en posición supina, comenzar a realizar ejercicio aeróbico y pérdida de peso. En ocasiones dormir de lado o en posición prono es suficiente para mejor el cuadro clínico. Hablando sobre el descenso de peso nuestros lectores pueden leer la revisión sobre dietas de la semana pasada. Cuando estas medidas no son suficientes recurrimos a la ventilación con presión positiva, con dispositivos especializados. Además pueden utilizarse aparatos para mejorar la entrada del aire y la posición de la mandíbula, hasta corrección quirúrgica de los cambios anatómicos que promueven la obstrucción de la vía aérea. Existen algunos tratamientos como estimulación del nervio vago, oxibutinina y atomoxetina. Es muy importante documenta que el uso de oxígeno no es recomendado dado el bucle de supresión de óxido nítrico y mayor retención de CO2.

El pronóstico es bueno si el paciente tiene una adherencia apropiada a las terapias previamente documentadas, con una respuesta óptima con un mínimo de uso de 6h de dispositivos de presión positiva

Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity

En este artículo el equipo de SURMOUNT-OSA, se dedico a la conducción de un estudio de Fase 3, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en adultos on OSA de moderada a grave. La intervención realiza fue el uso de Tirzepatide, un medicamento que funciona como agonista de los receptores de el receptor polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y el péptido 1 relacionado a glucágon (GLP-1), el cual ha sido descrito y aprobado para el tratamiento de la obesidad.

La duración del estudio fue de 52 semanas, con dosis de 10 a 15 mg de tirzepatide, se excluyeron pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, cambios en el peso corporal mayor a 5 kilos en los últimos 3 meses. La aleatorización fue realizada con base en un sistema electrónico y estratificados por edad, sexo. El Objetivo Primario, del estudio fue el cambio en el AHI.

En la tabla demográfico no encontré algún dato que sugiriera un error en la interpretación de los resultados. Con una intención de 206 sujetos con un poder estadístico del 90% para conceder un error tipo 1 del 0.05%, considerando una reducción del 50% en el AHI. Se enrolaron 234 pacientes, la mayoría varones, blancos, con un índice de masa corporal medio de 39 kg/m2. El desenlace primero se alcanzó, teniendo una reducción de 22.5 eventos por hora (IC de 95%, -28.7, -16.4).

En esta tabla multicorte, podemos encontrar la diferencia importante entre el placebo y el medicamento de estudio.

En esta tabla de cambios, se demuestra la disminución del peso corporal en comparación con el placebo.

En conclusión el estudio logró el objetivo primario y algunos de los secundarios, con un excelente diseño e intervención que va sobre el beneficio del uso de los medicamentos que reducen el peso corporal que han recibido aprobación en los años recientes, lo que permite una nueva promesa terapéutica antes del uso de dispositivos de presión positiva. Con un estimado de 74% de eventos adversos gastrointestinales leves y sin eventos serios que considerar. Por lo anterior es un artículo que si cambiaría mi práctica clínica, me ayuda en el diagnóstico y a considerar otros esquemas terapéuticos.